Dra. Vilma Takayasu

1 Conceito

O complexo Polimiosite/Dermatomiosite representa uma entidadeinflamatória muscular pertencente a familia das Doenças Difusas do Tecido Conectivo (DDTC). Quando o comprometimento se restringe ao sistema muscular é conhecida como Polimiosite (PM). Quando associada a rash cutâneo característico define a chamada Dermatomiosite (DM).

2 Dados Epidemiológicos

Não se tem em nosso meio dados epidemiológicos DM/PM. É mais rara que a Artrite Reumatóide e o Lupus Eritematoso Sistêmico. Estatísticas americanas sugerem cerca de 5 casos novos por milhão de habitantes/ano. Dentre as DDTC da infância tem incidência inferior apenas à doença reumatóide juvenil.

Considerando como grupo, a DM/PM é mais frequente no sexo feminino numa proporção de 3 mulheres: 1 homem, esta predominância não ocorre na miosite associada a neoplasia. Em relação à faixa etária, pode ocorrer em qualquer idade, porém, apresenta dois picos de incidência: um na infância e outro ao redor da quinta década de vida constituindo as formas da infância e do adulto.

3 Quadro Clínico

O aspecto clínico fundamental é a fraqueza muscular proximal e simétrica envolvendo as cinturas pélvica e escapular, assim como, a musculatura da região anterior do pescoço e flexores do tronco. O início é insidioso e o paciente queixa-se de dificuldade para subir e descer escadas, levantar-se quando em posição supina ou sentada (levantar miopático) além de dificuldade de elevar as mãos acima da cabeça. Em casos graves a fraqueza pode generalizar-se restringindo o paciente ao leito. A disfagia está presente em cerca de 10 a 15% dos casos e é decorrente do envolvimento da musculatura estriada da faringe e esôfago superior. Quando presente predispõe a pneumonia aspirativa que representa uma das principais causas de óbito.

O acometimento cutâneo ocorre em 1/3 dos casos. Achados característicos: heliotropo = lesão eritêmato violáceo periorbitária e sinal de Gottron = lesões eritematosas, levemente descamativas localizadas em faces dorsais de MCFs, cotovelos, joelhos e tornozelos. Manifestações frequentes e inespecíficas incluem: rash em tronco e face, alterações ungueais, fotossensibilidade e vasculite.

Febre, queda do estado geral, artralgias e Raynaud podem ocorrer. O comprometimento pulmonar representa o principal acometimento sistêmico. Pode ocorrer pneumonia aspirativa, hipoventilação secundária a fraqueza muscular, infecções oportunistas, além de, comprometimento alvéolo-intersticial que ocorre em 5 - 10% dos casos e pode em alguns casos evoluir com prognóstico reservado. Em alguns casos ocorre alterações cardiológicas (distúrbios de condução, arritmias, ICC) e alterações gastro-intestinais (reflexo e alterações de motilidade).

4 Classificação (Proposta por Bohan e Peter - 1875)

Em relação aos dois primeiros grupos valem as considerações apresentadas nos aspectos clínicos.

Em relação ao grupo 3, sabe-se que adultos portadores de DM/PM podem "esconder" uma neoplasia maligna. A incidência desta patologia chega a ser de 5 a 10 vezes superior a da população em geral, o que não ocorre na DM da infância. A DM/PM pode anteceder o aparecimento da neoplasia em até dois anos, sendo que em apenas um terço dos casos se faz o diagnóstico de neoplasia na exploração inicial. Neste grupo os quadros de DM predominam sobre os de PM. Os tumores mais comuns são: os de pulmão, mama, ovário, próstata, cólon e estômago. A retirada da neoplasia proporciona por vêzes involução do quadro muscular.

Grupo 4 (Infância). Nesta faixa etária a DM predomina sobre a PM na razão 2:1; distingue-se dos demais grupos por apresentar vasculite importante que pode levar a complicações fatais e por causar calcificações intensas no tecido subcutâneo e muscular. De modo geral, entretanto, esse grupo tem um prognóstico mais favorável do que a forma do adulto.

Grupo 5 (Associação com outras DDTC). As associações mais frequentes são com a Síndrome de Sjögren, Esclerose Sistêmica Progressiva, Lupus Eritematoso Sistêmico e mais raramente Doença Reumatóide. O quadro clínico e o prognóstico resultam da sobreposição das patologias.

5 HISTOPATOLOGIA

Os achados principais incluem:

1. Degeneração e regeneração das fibras musculares.
2. Necrose parcial ou total das fibras musculares.
3. Fagocitose por macrófagos de tecido necrótico.
4. Infiltrado inflamatório linfomonuclear entre as fibras e ao redor dos vasos.
5. Na infância pode haver vasculite necrotizante, principalmente à nível de alças intestinais.
6. Na pele encontramos edema e vacuolização basal. Não se encontram depósitos de imuneglobulinas na grande maioria dos casos.

Deve-se ressaltar que estes achados não são patognomônicos de DM/PM.

6 EXAMES COMPLEMENTARES

Sendo doença inflamatória, evolui na fase aguda com provas de atividade alteradas. 50 a 90% dos pacientes podem apresentar fatores antinucleares no soro. Entre os auto-anticorpos circulantes destacamos: anti-Mi ocorre em até 60% das DM e pequena proporção de PM isolada. A-Mi-1 é inespecífico e a-Mi-2 é específico para miopatia inflamatória e é mais encontrado em DM. a-PM/Scl (ou a-PM-1) ocorre nas associações de PM com Esclerose Sistêmica Progressiva. Em 30 a 50% das PM encontramos a-Jo-1, cuja presença está associada com fibrose pulmonar intersticial. Ocorre em frequência menor na DM. Outros auto-anticorpos estão presentes numa pequena proporção de doentes, porém não são usados rotineiramente no diagnóstico e seguimento dos portadores de DM/PM.

Três exames revestem-se de especial importância no diagnóstico da DM/PM.

6.1 Enzimas musculares:

A destrução de fibras musculares libera enzimas intracelulares que podem ser dosados no soro: Transaminase glutâmico oxalacético (TGO), Creatinofosfoquinase (CPK), Desidrogenase lática (DHL) e Aldolase. A CPK e aldolase são mais específicas para o tecido muscular. Os níveis séricos apresentam boa associação com o grau de atividade da doença revelando importância não só diagnóstica mas também quando ao acompanhamento evolutivo.

Devemos considerar que 1 a 5% dos casos não apresentam elevação de CPK ou qualquer outra enzima.

6.2 Eletromiografia (EMG):

Permite diferenciar alterações primárias do musculo daquelas secundárias à patologia do sistema nervoso central ou periférico. Os achados mais frequentes são numerosos potenciais de fibrilação, ondas positivas em repouso e potenciais polifásicos. Destacam-se ainda que os potenciais tem menor amplitude e duração. Também aqui os achados não são patognomônicos, poddendo ocorrer em outras patologias inflamatórias.

6.3 Biópsia muscular:

Revelará alterações histopatológicas já descritas. Prefere-se músculo deltóide e o quadríceps.

7 Dignóstico

O diagnóstico de DM/PM é fundamentado em achados clínicos compatíveis associado a exames complementares (enzimas, EMG, biópsia). Porém para estudos populacionais e execução de trabalhos científicos, é necessária a aplicação de critérios diagnósticos visando uniformidade das populações estudadas. Os critérios mais utilizados são os propostos por Bohan e Peter (1975) e modificados por Hudgeon e Peter (1984):

1. Fraquezza muscular proximal com/sem quadro cutâneo característico
2. Aumento de CPK
3. EMG com alterações compatíveis
4. BX muscular com evidência de necrose e inflamação

   Considera-se:	Diagnóstico definido = 4 critérios
   	Diagnóstico provável = 3 critérios
   	Diagnóstico possível = 2 critérios

8 Dignóstico Diferencial

Afecção muscular semelhante à PM pode ser causada por uma série de patologias, entre elas: triquinose, esquistossomose e toxoplasmose, rubéola e influenza, sarcoidose, hiper e hipotireoidismo, síndrome de Cushing e intoxicação por drogas como álcool e clofibrate. Quadros lentamente progressivos com história familiar e aumento de aumento de panturrilha sugerem distrofia muscular. Acometimento de músculos da mínima e melhora com administração de inibidores de acetilcolinesterase surgem Miastenia gravis. O exame neurológico e a eletromiografia permitem a distinção com os quadros primariamente neurológicos.

Para que se tenha uma visão crítica da complexidade do diagnóstico diferencial nesta patologia, apresentamos o seguinte quadro:

MIOPATIAS

1. Inflamatórias

a. Indiopáticas - Complexo DM/PM

b. Miosite com corpo de inclusão

c. Miosite secundária a agentes infecciosos:

• viral (influenza, coxsackievirus, HIV)
• bacteriana
• parasitária (ex. toxoplasmose)
• miosite da doença de Lyme

d. Miosite induzida por drogas ou toxinas

2. Metabolicas (ex. deficiência de carnitina, miopatias mitocondriais)
3. Endocrinas (hipotireoidismo, hipertireoidismo, insuficiência adrenal)
4. Distrofias musculares
5. Miopatias congenitas
6. Neurotransmissão (ex. Miastenia Gravis)
7. Outros (ex. amiloidose)

9 Etiopatogenia

De etiologia desconhecida, diversas evidências permitem classificá-la como auto-imune. A presença de auto-anticorpos, elevação de gamaglobulina e resposta a corticóide favorecem a colocação neste grupo.

9.1 Imunidade Celular

A análise do infiltrado inflamatório em biópsias sugere a participação da imunidade celular. Estudos imuno-histoquimicos sugerem que o infiltrado inflamatório endomisial na PM é constituído principalmente por células citotóxicas CD8 e macrófagos que esão em intimo contato com as membranas das miofibrilas determinando posterior lesão muscular. Esta predominância do mecanismo imune celular não é observada na DM, neste, o exsudato inflamatório é principalmente perivascular e perimisial, consistindo predominantemente de linfócitos B.

9.2 Imunidade Humoral

A presença na DM, de alto percentual de células B e aumento da relação CD4/CD8 reflete o estímulo "helper" de células B para secretar imuneglobulinas estabelecendo a participação da imunidade humoral.

9.3 Viral

Existem modelos animais de DM/PM desencadeados por infecções virais. Tem sido descritos casos de PM com a participação de vírus influenza, coxsackie, hepatite B, echovirus, HIV, herpes e outros.

10 Tratamento

As drogas de escolha são a prednisona ou outros corticoesteróides não fluorados. Inicia-se com doses altas (1 a 2 mg/kg), decresendo-a conforme houver melhora até que seja alcançada a dose mínima de manutenção. Drogas citostáticas podem ser empregadas em doentes com efeitos colaterias intoleráveis aos corticóides ou naqueles que não respondem a esses fármacos (as mais usadas são o methotrexate, clorambucil, azatioprina e ciclofosfamida). Alguns autores acreditam que a cloroquina tenha efeito benéfico sobre a doença. Fora da fase aguda a fisioterapia e a terapia ocupacional ocupam papel de destaque na recuperação da força muscular, correção das contraturas e readaptação do paciente a uma vida produtiva.

DERMATOPOLIMIOSITE E SUPERPOSIÇÃO COM OUTRAS DDIC

A DPM pode evoluir em associação com a síndrome de Sjögren (SS), lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Esclerose Sistêmico Progressiva (ESP) e mais raramente com a Doença Reumatóide (DRe).

As associações completas implicam em crtérios diagnósticos satisfeitos para ambas doenças. Lembra-se que LES e ESP podem evoluir com fraqueza muscular (miosites de baixo grau e fácil resposta a corticóide na maioria dos casos).

A terapêutica implicará no atendimento às duas doenças, respeitando-se as contra-indicações de determinadas drogas para uma delas.

Um caso particular de Superposição é a Doença Mista do Tecido Conectivo (DMTC) evolui com alguns aspectos clínicos e/ou laboratóriais de LES/DPM/ESP/DRe e SS.

As manifestações clínicas mais comuns são: Poliartrite, Esclerodactilia, Polimiosite, Fenômeno de Raynaud e Inchaso das mãos ou dos dedos isoladamente. A complicação mais temida é a pulmonarcom vasculite, hipertensão pulmonar e óbito em alguns casos.

Títulos elevados de anticorpos anti-RNP no soro constituem requisito diagnóstico.

O acometimento renal e do sistema nervoso central é raro.

A conduta terapêutica engloba corticóide em doses baixa, antinflamatórios não hormonais (tentativa inicial antes do corticóide), anti-maláricos "(controle articular e de pele). ..................... controle do Raynaud.

Os casos mais severos (como a complicação pulmonar) requerem o uso de citotósticos (cilclofosfamida ou clorambucil).

Em situações mais graves com hipertensão pulmonar severasutilizam-se pulsos endovenosos de ciclofosfamida.